急救與否的兩難與預立DNR意願書的重要

陳榮基

（台大醫學院、台北醫學大學兼任教授）

          二月十七日除夕日，驚見自由時報B1社會焦點版斗大的標題：〔老刺客闖急診殺醫師〕！副標題〔母親送醫不治，70歲老翁要報仇，被刺醫師急救保命〕，〔緊急狀況？百歲母插管，未得家屬同意〕。原來是年近百歲的盧母孫老太太，94年11月因呼吸困難送到署立基隆醫院急診（報上沒說明是患了什麼病），急診室李主任認為孫老太太呼吸困難，嘴唇及四肢末梢發紺，因此緊急予以插管，但孫老太太到95年4月間因肺炎去世。院方指當時曾告知其子盧某相關搶救程序，但盧某堅稱李醫師並未徵詢病患與家屬同意即插管。盧某認為李醫師不僅剝奪病患的自主權力，更以暴力造成其母重傷害致死，因而提出告訴。基隆地檢署認為插管未徵得家屬同意，依強制罪起訴李醫師。

         其實在1960年代以前，當病人呼吸困難四肢發紺時，醫師只能親切的握著病人的手，與家屬一齊為病人送終。1960年代以後，各種心肺復甦術（Cardiopulmonary resuscitation， CPR）逐漸發明，病人縱使呼吸或心跳停止，仍有可能用CPR將病人救回。

         我國醫療法第六十條規定：「醫院、診所遇有危急病人，應即依其設備予以救治或採取一切必要措施，不得無故拖延。」醫師法第二十一條規定：「醫師對於危急之病症，不得無故不應招請，或無故遲延。」從前曾有醫師因為尊重癌末病人拒絕CPR的要求（也就是要求Do not resuscitate， DNR），在病人臨終時沒有給予CPR，結果被病人的兒子告上法庭。因此以後相延成習，只要病人在醫院臨終，醫師大多會以CPR為病人送行，雖然明知此一動作，只有增加病人的痛苦，救不回病人的生命，但為了避免被告，只好忍心作CPR了。不想臨終接受痛苦的CPR的話，最好臨終時不要送來醫院。但家屬常怕被指責不孝，臨終時明知沒有效果，還是要將親人送到醫院急救，做最後的努力！

         其實，很多重症疾病，譬如癌症、愛滋病、運動神經元萎縮症或重要器官衰竭的末期病人，臨終時呼吸衰竭，CPR只會增加其痛苦，並不可能挽回病人的生命。因此立法院於2000年通過「安寧緩和醫療條例」，賦予末期病人的自主權，可以〈預立選擇安寧緩和醫療意願書〉，〈預立不施行心肺復甦術意願書〉或簽署〈不施行心肺復甦術意願書〉，明白宣示DNR的要求，醫師可以根據此DNR意願書，在判定CPR已無醫療意義時，尊重病人的意願，不再給予痛苦的急救措施。如果病人已昏迷，家屬也可遵照病人先前表示的意願，而簽署〈不施行心肺復甦術同意書〉，讓醫師可以依法不再作急救。

         孫老太太的案件，如果她符合末期病人的條件，且曾經簽署〈預立選擇安寧緩和醫療意願書〉，或家屬曾經簽署〈不施行心肺復甦術同意書〉，則醫師自當尊重病人及家屬的意願，不予插管急救。如果病人或家屬只做口頭表示，沒有正式簽署上述的DNR意願書或同意書（醫院工作人員應該協助病人或家屬簽署，醫院應備有該意願書或同意書），根據目前台灣的醫療習慣作法及上述醫療法60條／醫師法21條的規定，醫師還是應該會作急救的動作的。雖然醫療法第64條規定對於侵入性檢查或治療，醫師應告知並獲取病人或家屬的同意，但因CPR為緊急救命措施，有時如一定要獲得書面同意，恐怕會耽誤急救的時效，因此衛生署並未將CPR列入一定要獲得同意才可實施。基於醫病互信的原則，病人及家屬應能諒解醫師全力救人的用心。

         醫師及護理師在照顧病人時，應及早教育病人以及健康的人（等得了重病或老了反而不好啟齒討論此一重要課題），盡早思考自己的抉擇，早點簽署〈預立選擇安寧緩和醫療意願書〉（各醫院應有此類意願書備索，也可到下列網站下載此意願書www.tho.org.tw/ www.lotus.org.tw/ www.doh.gov.tw/），並將其正本寄到「台北縣25160淡水鎮民生路45號台灣安寧照顧協會」，協會會將此意願書電子檔轉送給健保局，將之註記於健保IC卡。醫療人員可讀取急診或住院病人的IC卡中此一安寧緩和醫療的意願（醫院最好隨時讀取病人DNR的意願，並存留於病人的紙本及電子病歷中），如果發現病人已簽署〈同意安寧緩和醫療〉或〈同意DNR〉，則應尊重病人的自主權，在確定病人符合末期疾病的條件時，依法不予CPR，協助病人安祥往生。但對急性狀況，如車禍病人，因非屬末期病人，縱使已作IC卡之註記，還是要盡力搶救。

         如果醫師未能尊重病人DNR的意願，仍舊給予CPR，則可能發生李醫師事後挨告，甚至挨刺的不幸事件。不久前，有家地區醫院，病人已出示DNR意願書，臨終時，兒子堅持要急救，醫師順從家屬的要求（沒有要家屬簽下書面CPR的要求），給予插管急救，病人死亡後，兒子拿著病人DNR意願書的複本，責問醫師為何不尊重病人DNR的意願，而給予CPR，增加病人無謂的痛苦！（他否認曾在急診室堅持要急救）醫師診治末期病人時，如果家屬有表示要DNR，應協助其簽署合法的意願書或同意書；如果醫師認為病人尚未到末期狀況，仍有積極救治的意義，應妥為說明，爭取同意，並據以實施最好品質的醫療措施.重要爭議，應做書面記錄，並請家屬簽章確認，以免家屬事後反悔，發生爭議或糾紛。

         醫療人員動輒得咎，不救挨告，救也挨告！應該妥善與病人及家屬溝通，依倫理及法律的規範，提供最好品質的醫療照顧。其實在病人臨終時，生活的品質可能優於生命的延長，醫師在此時，如能尊重病人意願，提供安寧緩和醫療的照顧，並在臨終時協助病人有尊嚴的死（die in dignity）或安詳的往生（peaceful death），將是莫大的功德。大孝與大愛應是陪伴臨終家屬，協助其坦然接受疾病，安度餘生，安詳捨報往生。病人的死亡，並非醫療的失敗，未能協助病人安詳往生，才是醫療的失敗。¹

1作者為蓮花臨終關懷基金會董事長，台灣安寧照顧協會常務監事，台大醫院、北醫附醫、恩主公醫院及天成醫療體系教授

E-mail: [email protected] 

參考文獻：

陳榮基：醫界應積極推廣臨終DNR的觀念。慈濟醫學 2006；18：155-7。

 （本文部份登載於2月23日自由廣場）