「趨生畏死」與「趨樂避苦」之兩難抉擇

──「自主意願」：流動且幽微的心靈答案（一）

釋昭慧

 

編按：

國立中央大學哲學研究所應用倫理研究中心《應用倫理評論》第67期，刊載昭慧法師撰寫的論文：〈「趨生畏死」與「趨樂避苦」之兩難抉擇——「自主意願」：流動且幽微的心靈答案〉。

生、老、病、死是每一個生命都要面對的功課，本期刊載的三篇專文：「趨生畏死」與「趨樂避苦」之兩難抉擇——「『自主意願』：流動且幽微的心靈答案（一）」、我的生命我做主——『自主意願』：流動且幽微的心靈答案（二）」、「回歸疾病的自然歷程——『自主意願』」：流動且幽微的心靈答案（三）」，就是依據法師的論文，為符合雜誌的需求，經重新編輯而獨立成篇的。

醫學科技發達，導致眾多重症末期病患與植物人，承受著過度醫療所帶來的深切痛苦，於是，病患的自主權利，開始受到了重視，並且在醫學倫理的討論中，建立了「尊重自主原則」。依佛法的「緣起」正觀，病人的「自主權利」，永遠是相對（而非絕對）的選擇自由。因為此中伴隨著或多或少的不確定性，以及「不由自主」的兩大風險：一、病後已無法有效表達當前改變的自主意願。二、執行其自主意願後，無法立即終止痛苦地邁向死亡。然而《病主法》的保障，使病人終究無須面對「他人代替選擇，自己無從置喙」的處境。[1]

「畏死」與「懼痛」，這是生命的兩大強烈本能。然而在某些時刻，劇痛之難熬，猶甚於死亡。但是，無限慈愛的力量，也很有可能讓身體衰敗的人，超克「懼痛」之情，產生「努力而活」

的感悟。[2]

說到底，「自主意願」並非定格不變的產物，反之，隨著當事人的健康狀況、所獲得的支持力量與外在情境的無常變化，「自主意願」經常是一項流動且幽微的心靈答案。[3]

一、人人享有「自然善終」的權利

當今醫學科技發達，且醫療相關法律（《醫師法》第21條與《醫療法》第60條）規定，醫師有搶救病人的義務，這導致許多末期病人早已喪失自然存活的能力，卻因身上插滿醫療設備，被迫痛苦存活，難以善終。也有許多病患，長期失去自行表達意願的能力，如植物人，家屬與醫療人員都已無法確知其存活意願，只能使其長期臥病在床。

　　為了解除這些病患的困境，讓每個人都享有「自然善終」的權利，楊玉欣立法委員提出了《病人自主權利法》（以下簡稱《病主法》）草案，於2015年12月18日在立法院三讀通過，2016年1月6日由馬英九總統公布，三年後（2019年1月6）日正式實施。依據協助起草且推動本法之孫效智教授所述：

這是亞洲第一部保障病人自主權利的專法，……本法既以病人為規範主體，又以保障病人自主權為核心價值，可以說是醫事法規立法上的一種典範轉移。[4]

　　《病主法》的「病人」，並非指所有病患，僅限於主管機關所公告之五種臨床狀況的病人：1. 末期病人、2. 不可逆轉之昏迷狀態、3. 永久植物人、4. 極重度失智、5. 其他疾病痛苦難以承受、無法治癒且無其他合適之醫療解決方法之疾病。（第14條）

　　以上五種臨床狀況，病人得擁有知情、決策與選擇的自主權利。為了尊重與保障病人的這項自主權利，讓他們即使在意識昏迷、無法清楚表達時，都能獲得其意願之貫徹，本法規定：具有行為能力，且無心智能力缺陷的病人，可以與家屬、醫療團隊三方，在醫療機構進行「預立醫療照護諮商」（Advanced Care Planning，簡稱ACP），然後簽訂「預立醫療決定」（Advance directive，簡稱AD），甚至可以指定自己信任的人，來擔任「醫療委任代理人」（Health Care Agent, 簡稱HCA），以確保自己的善終意願，在意識不清時仍能被貫徹，以保障病人的生命尊嚴與善終權益。

　　自從《病主法》出爐以來，有關該法的條文剖析，以及該法與《安寧緩和醫療條例》、「醫助自殺」、「安樂死」之間的差異，在各大醫院網頁上都已作了簡明扼要的陳述，^[5]倫理學界也有眾多相關議題的論述。

本文不擬重贅述這些內容與觀點，而是直接切入「自主權利」這樣的概念，以此作為對《病主法》的思考起點。首先回顧「自主」與「責任」之對應，其次討論「自主」與「權利」之連結，然後才探究《病主法》在維護「自主意願」方面的保障與瓶頸，以及實施本法可能遇到的倫理爭議。

二、「自主」與「責任」之對應

　　「自主」而不受宰制，這是生命經驗中的良好狀態，反之，一旦受到宰制，經常伴隨而來的是身體或心靈的痛苦。因此「自主」被視為人類不證自明的較佳狀態，且據此以建立倫理「應然」的基石。易言之，凡是「自主」行為，方有善惡、對錯之倫理意義可言，並可在法律上展開究責或懲處措施。反之，凡是「非自主」行為，其倫理意義較小，法律責任亦得相對減除。

　　至於宗教界，即使是看似「自主」成份微薄的「創造論」，依然會在「神的主權」與「人的自由」間作出神學論述，以確保人的「自主空間」，同時確證人的「行為責任」。^[6]神學家一般作如是觀：「神創造人的同時，也創造了他的自由意志。」因此，「人必須為自己的行為負責。」這樣的論述，可以避免過度受到「預定論」的牽制——以「神的主權」為遁詞，而規避「人的責任」。

　　同樣的問題也容易發生在神秘的宿命論。宿命論總是將現況歸諸「前世注定」或「業障現前」，從而模糊了「罪惡發生」的責任歸屬。佛法之所以將宿命論視作「邪因論」，不但因為這套理論無法反應因果法則之「實然」運轉，而且這種說法，不啻證成「犯罪有理」。所謂因果法則之「實然」運轉，這是指：在「作」與「受」之間，存有一種應報性公正（retributive justice）——自作自受、共作共受的法則。此中的「自作」，當然是在自由意志下的造作，造作者理應擔負責任，承受後果。

　　佛法特別強調「心」的主導地位，亦即，在「色（物質）心和合」的生命法則下，「心」有「色」所欠缺的主導功能。人不是純任本能而運轉的生物。相較於其他動物，人在正常情況下具足道德感情，且理智與意志的運作功能較強，因此人在與無限因緣產生連結，乃至受到各種因緣牽制的同時，依然擁有「相對的選擇自由」。

　　此外，生命無須消極等待「果報」的應驗，而須積極主動地創發正向因緣，以減緩乃至消除負面因素所帶來的苦迫。也因此，在因果法則的運轉下，生命的前途與命運，擁有「無限的可塑性」。^[7]總之，「自由意志」在佛法的「業果報」理論脈絡裡，擁有無可取代的重要性。失去了這項前提，業報論將滑入偏軌，為宿命論背書。

　　在佛教律典中，依具足戒的順序，逐條載明比丘（尼）違戒的懲治要件。此中，「癡狂心亂，痛惱所纏」的情境下，所產生的違戒行為，可以視同「不犯」^[8]，原因即在於：此時的心識，承受著精神錯亂或病痛凌奪之苦，業已淪喪其主導性，其所作所為，並非發自心識清明狀態下的「自由意志」，所以獲得某種程度的寬容乃至豁免。

　　易言之，任何立基於「自由意志」的所作行為，必須承擔其後果，反之，在自由意志被剝奪的情況下，一般可減少乃至免除對其行為的究責。這樣的規範，同樣源自「自主」與「責任」的對應原理。

三、「自主」與「權利」之連結

　　在人類爭取各種自由（Freedom,Liberty）的進程中，「自主」與「權利」開始有了對應關係。特別是1941年1月6日，美國總統羅斯福在〈國情咨文〉中所提出的「四大自由」──言論自由、宗教自由、免於匱乏的自由與免於恐懼的自由，其後被聯合國納入《世界人權宣言》。這些自由，無一不指向「自主權利」。以上屬於一般性之「自主權利」，在「自由」或「人權」議題下論述頗多，茲略不贅。本文於一般性之「自主權利」基礎上縮小範圍，專門討論病人的「自主權利」。

　　當代各種人權運動興起，再加上醫學科技進步，醫病關係逐漸發生改變，於是，病患的自主權利，也開始受到了重視，並且在醫學倫理的討論中，建立了「尊重自主原則」，這是當代生命倫理四大原則之一。[9]

　　生命倫理四大原則，最初於1979年由Tom L. Beauchamp及James F. Childress於美國提出，其後逐漸發展成為系統性的生命倫理學理論。作者發現，來自不同思想源頭的倫理學說，往往可獲得相近的倫理共識。他們將這些共識歸納為四種道德原則：一、尊重自主原則（The principle of respect for autonomy）；二、不傷害原則（The principle of non-maleficence）；三、行善原則（The principle of beneficence）；四、正義原則（The principle of justice）。

作者將「尊重自主原則」置於四大原則之首，並從principle of autonomy（自主原則），更明確化為principle of respect for autonomy（尊重自主原則），這不祇是「詞彙轉換」，而是在醫療領域，作了醫病關係的範型轉移（paradigm shift）。易言之，「尊重自主」，已不祇是行為主體在「自主」與「責任」間，求取對應與平衡，而是特別將病人的「自主」意願，強化為一種必須受到保障的「權利」。亦即：病人在專家與家屬之間，擁有「知情同意」與「自主選擇、自主決策」的權利。